Aktuelles

19.11.2020

Auch in der PKV: Grundsatz des Vorrangs ambulanter vor stationärer Behandlung

Das Landgericht Mannheim hat mit Urteil vom 10.09.2020 - 9 O 383/19 - entschieden, dass der für die gesetzliche Krankenversicherung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geregelte Vorrang der ambulanten vor der stationären Behandlung auch für die private Krankenversicherung gilt. Eine gesetzliche Normierung ist dafür nicht notwendig.

Der Fall:

Der Kläger hatte sich als Privatpatient für drei Wochen in einer Klink aufgehalten, wofür Kosten in Höhe von ca. 8.000 EUR entstanden. Der beklagte Krankenversicherer lehnte eine Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass eine ambulante Behandlung der Erkrankung ausreichend gewesen wäre. Dazu verwies er auf den in der gesetzlichen Krankenversicherung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geltenden Grundsatz, dass die ambulante Behandlung Vorrang vor der stationären Behandlung habe. Dieser Grundsatz sei auch bei privat Versicherten anzuwenden.

Der Kläger war der Auffassung, dass ein solcher Vorrang bei den privaten Krankenversicherungen nicht existiere.

Die Entscheidung:

Das Landgericht wies die Klage ab. Der Anspruch des Klägers auf Kostenübernahme scheitere daran, dass die medizinische Notwendigkeit der stationär durchgeführten Behandlung nicht festgestellt werden könne. Eine stationäre Krankenhausbehandlung sei nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden könne. Dies sei hier nicht der Fall gewesen.

Nach Ansicht der Richter gilt der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V normierte Grundsatz des Vorrangs einer ambulanten vor einer stationären Behandlung auch bei privaten Krankenversicherungen, ohne dass es einer gesetzlichen Normierung bedarf. Die Differenzierung und Nachrangigkeit der stationären Behandlung sei für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch ohne Weiteres erkennbar.

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