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24.02.2020

Wenn die PKV Nachweise verlangt und der Versicherte abblockt

Wer sich weigert, seinem privaten Krankenversicherer die Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen, muss damit rechnen, seinen Anspruch auf Leistungen zu verlieren. Das hat das OLG Hamm mit Urteil vom 16. 11.2018 - I-20 U 50/18 entschieden.

Der Fall:

Die Klägerin machte Ansprüche aus ihrer Krankheitskostenversicherung mit einem Erstattungssatz von 50 % bezüglich 27 Rechnungen geltend. Sie verweigerte dabei die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an die Beklagte.

Die Beklagte bestritt vor diesem Hintergrund die medizinische Notwendigkeit der zur Abrechnung gestellten Dauerbehandlung und ihrer Behandlungsfrequenz und berief sich auch auf fehlende Fälligkeit.

Die Entscheidung:

Das OLG hielt die Klage für unbegründet, da das Gericht die medizinische Notwendigkeit der erfolgten Behandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 nicht feststellen konnte. Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Dies bedeutet, dass es insofern nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommen kann. Vielmehr muss es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar gewesen sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, kann nur mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden.

Die Klägerin konnte die medizinische Notwendigkeit für die vorliegenden Einzelfälle nicht zur Überzeugung des Gerichts beweisen. Der gerichtlich beauftragte Sachverständige hatte zwar ausgeführt, dass die angewandte Behandlungsmethode geeignet sein könne, die von der Klägerin geschilderte Krankheit zu lindern. Ob dies aber auch schon für den streitgegenständlichen Zeitraum der Fall war, konnte der Sachverständige rückblickend nicht abschließend beurteilen, da ihm die Behandlungsunterlagen wegen der Weigerung der Klägerin zu deren Vorlage nicht zugänglich waren.

Die Klägerin war jedenfalls gemäß § 31 Abs. 1 VVG zur Vorlage der maßgeblichen Behandlungsunterlagen verpflichtet. Deren Anforderung war auch nicht unzumutbar im Sinne des § 31 Abs.2 VVG, sodass wegen der endgültigen Verweigerung der Vorlage keine Fälligkeit der Versicherungsleistung im Sinne von § 14 VVG eingetreten war.

Möglich wäre es zwar gewesen, dass die Beklagte der Klägerin zunächst noch eine Vorlage mit Schwärzungen zugebilligt hätte. Da die Klägerin aber jedwede Herausgabe der Krankenunterlagen ernsthaft und endgültig verweigert hatte, wäre ein gesondertes, enger gefasstes Mitwirkungsverlangen der Beklagten nach Meinung des OLG letztlich aussichtslos gewesen.