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24.08.2016

BGH verwirft Regelung zur Anpassung des Krankentagegeldes

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat die Wirksamkeit einer Klausel zur Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages verneint (BGH, 06.07.2016 - IV ZR 44/15).

Der Fall

Der Kläger war ein selbstständiger Ofensetzer- und Fliesenlegermeister. Nachdem er dem beklagten Krankenversicherer im Jahre 2012 den Einkommensteuerbescheid vom 24.02.2012 für das Jahr 2010 vorgelegt hatte, setzte der beklagte Versicherer mit Schreiben vom 25.07.2012 den Tagessatz des Krankentagegeldes mit Wirkung zum 01.09.2012 auf 62 EUR herab. Als dafür maßgebliches Nettoeinkommen legte er die im Steuerbescheid ausgewiesenen Einkünfte des Klägers abzüglich der Einkommensteuer und zuzüglich der Versicherungsprämien für Kranken- und Pflegeversicherung zugrunde.

Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Beklagten für die Krankentagegeldversicherung nach den Tarifen TA zugrunde, die in Teil I den Musterbedingungen 2009 des PKV-Verbandes (MB/KT) entsprachen. Teil II enthielt die Tarifbedingungen des Beklagten.

Die vom BGH zu beurteilende Klausel (§ 4 MB/KT) des Beklagten lautete auszugsweise:

"Umfang der Leistungspflicht...

(2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht.

(3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzuteilen.

(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt."

Der Kläger begehrte die Feststellung, dass seine Krankentagegeldversicherung mit einem Tagessatz in der ursprünglichen vereinbarten Höhe von 100 EUR fortbestehe, weil der Beklagte zu einer Herabsetzung des Tagessatzes auf 62 EUR ab dem 01.09.2012 nicht berechtigt gewesen sei.

Die Entscheidung

§ 4 MB/KT ist nach Auffassung des BGH intransparent iSv. §307 Abs.1 Satz 2 BGB und damit unwirksam.

Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann ihr laut BGH schon nicht mit der gebotenen Klarheit entnehmen, welcher Bemessungszeitpunkt und -zeitraum für den gebotenen Vergleich des dem Vertrage ursprünglich zugrunde gelegten, mit dem gesunkenen Nettoeinkommen maßgeblich sein soll. Zudem lässt die Klausel offen, wie sich dieses "Nettoeinkommen" bei beruflich selbstständigen Versicherungsnehmern zusammensetzt.

Es gibt keine allgemeingültige Definition für Nettoeinkommen und auch in den Bedingungen selbst ist der Begriff des Nettoeinkommens nicht hinreichend definiert.

Es ist auch nicht klar, ab welchem Zeitpunkt der Betrachtungszeitraum für die Beurteilung der Einkommensminderung beginnen soll. Dem Versicherungsnehmer erschließt sich nicht, ob es für die Herabsetzung des Tagessatzes auf die letzten zwölf Monate vor einer Herabsetzungserklärung des Versicherers oder die letzten zwölf Monate vor dem Zeitpunkt ankommen soll, zu dem der Versicherer Kenntnis von einer Einkommensminderung erlangt hat.

Insbesondere für den selbstständigen VN ist nicht erkennbar, ob und wann ein voraussichtlich nur saisonales Absinken des Einkommens eine Mitteilungspflicht auslöst.

Letztlich wird der Versicherungsnehmer nicht in die Lage versetzt, für seinen konkreten Einzelfall zu erkennen, unter welchen Voraussetzungen die Anpassungsklausel in § 4 Abs. 4 MB/KT dem Versicherer eine Herabsetzung des Tagessatzes ermöglicht und in welchem Umfang er Versicherungsschutz erlangen kann.