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05.11.2015

PKV: Wann wird das medizinisch notwendige Maß von Aufwendungen für ein Hilfsmittel überstiegen?

Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigen das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzlichen Funktionen oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen. Dies geht aus einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH, 22.04.2015 - IV ZR 419/13) hervor.

Der Fall

Die Parteien stritten über den Umfang der Erstattungspflicht des beklagten Krankenversicherers für den Erwerb eines Hörgeräts. Dem Versicherungsvertrag lagen die Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 2009) und Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) sowie der Tarif der Beklagten zugrunde, wo es u.a. hieß:

  • "§ 1: ...Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. ... Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz für Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

  • § 4: ...Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in...genannten Behandlern verordnet ... werden.

  • § 5: ...Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

In den TB/KK 2009 hieß es u.a.: "...Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich ...die Aufwendungen für ...Hörgeräte...".

In den Tarifbestimmungen hieß es u.a.: "...Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung... Aufwendungen für: ...Hilfsmittel".

Nachdem der Klägerin für ihr linkes Ohr ein Hörgerät verordnet wurde, nahm sie eine vergleichende Anpassung verschiedener Hörgerätetypen vor und erwarb schließlich ein Hörgerät zum Preis von 3.083 EUR. Die Beklagte erstattete hierauf lediglich 1.500 EUR, weil sie der Auffassung war, dass das Gerät medizinisch nicht notwendig sei, da es zahlreiche im Falle der Klägerin medizinisch nicht gebotene Ausstattungsmerkmale aufweise. Alternativgeräte seien für 1.500 EUR zu erhalten. Die Klägerin forderte daraufhin die Zahlung des Differenzbetrages iHv. 1.583 EUR und klagte sich durch die Instanzen.

Die Entscheidung

Ohne Erfolg, denn der BGH hob das Berufungsurteil auf und wies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LG zurück.

Dem Wortlaut des § 5 RB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer - so der BGH - entnehmen, dass die Leistungseinschränkung für Heilbehandlungen und sonstige Maßnahmen gelten soll.

Hinsichtlich der Frage, was als sonstige "Maßnahme" zu verstehen ist, für die Leistungen vereinbart sind, werde der Versicherungsnehmer sodann § 1 RB/KK 2009 in den Blick nehmen, weil diese Bestimmung näher regelt, welche Leistungen der Versicherer erbringt. Auch dort finde sich ein ähnliches Begriffspaar, nämlich das von "Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen". Dies verdeutliche dem verständigen Versicherungsnehmer, dass der Versicherer alle von ihm im Versicherungsfall geschuldeten, aber nicht unter den Begriff der Heilbehandlung zu subsumierenden Leistungen unter dem einheitlichen Oberbegriff "sonstige Leistungen" zusammenfassen wolle. Nicht anders werde der Versicherungsnehmer danach schon dem Wortlaut nach den Begriff der "sonstige(n) Maßnahme" in § 5 interpretieren. Damit seien Aufwendungen für Hilfsmittel erfasst.

Erst recht erschließe sich dies aus dem auch dem Versicherungsnehmer erkennbaren Sinn und Zweck der Regelung. Denn der Versicherungsnehmer könne als Ziel der Übermaßregelung erkennen, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung durch aus medizinischer Sicht nicht notwendige "Maßnahmen" schützen wolle. Dies gelte für Hilfsmittel ebenso wie für Heilbehandlungsmaßnahmen. Im Gegenteil bestehe die Gefahr einer Überversorgung, der die Regelung erkennbar vorbeugen wolle, gerade dann, wenn die Auswahl des konkreten Hilfsmittels von einer Willensentscheidung des Versicherungsnehmers abhänge.